埼玉西部消防組合支払金口座振替依頼書

口座振替による公金の支払いをするため、債権者の方にご提出いただく書式です。

用紙サイズ

A4

申請方法

支払いを請求する各構成市の担当課に持参されるか、埼玉西部消防組合契約会計課あて郵送にてご提出してください。

郵送先

〒359-1118　埼玉県所沢市けやき台1丁目13番地の11　埼玉西部消防組合　契約会計課
 

注意事項

• 代表者または個人印欄について、法人の場合は代表者印、個人の場合は個人印を押していただくことが必要です。
• フリガナ記入欄は 、左詰でお書きいただき 、姓と名の間は1マスあけて、濁点、半濁点も一字としてお書きください。
• 口座番号を記入する際は 、右詰でお書きください。